בבדיקת NIPT – (Non Invasive Prenatal Test המנתחת שברים מהחומר הגנטי- cfDNA (Cell free DNA) על פני כל הגנום. בדיקת NIPT הינה בדיקת סקר בריאות הציבור. בדיקה זו מתבצעת על ידי בדיקת ה־DNA העוברי בדם האם בשלבים המוקדמים של ההריון ואשר המספקת מידע על הפרעות כרומוזומליות. הבדיקה בוחנת את מקטעי ה־DNA העוברי cffDNA – , ההערכה הינה שכ-10% מדמה של אם הרה הוא חומר גנטי של העובר. cffDNAנמצא באופן חופשי בדמה של האם ומתקבלת הערכה סטטיסטית בנוגע לסיכוי לתסמונות גנטיות בעובר, תסמונת דאון שנובעת מעודף כרומוזום 21 (מעל 99%), ,תסמונת אדוארדס שנובעת מעודף כרומוזום מספר 18 (כ97%), ותסמונת פטאו שנובעת מעודף כרומוזום מספר 13 (99%). בנוסף, הבדיקה מספקת גם אפשרויות בדיקה לאנופלואידיות (מספר לא תקין) של כרומוזומי מין, חסרים/כפילויות תוך כרומוזומליות ומאפשרת גם את גילוי מין העובר.
כמו כן, שברים מהחומר הגנטי – cfDNA משתחררים גם מתאי סרטן ולכן בבדיקת דם (בהעדר יכולת להשיג את רקמת הגידול ) הנקראת ביופסיה נוזלית ניתן לאתר מוטציות היכולות לספק תמונה כללית של הגנומיקה של הסרטן (מספר הגנים קטן יותר מהבדיקה המקיפה).
כאן מתחיל בלבול גדול באוכלוסייה שמונה לרוב את האדם הסביר והבנתו את עולם המדע המתפתח בקצב אדיר לוקה בחסר. במאמר זה אני בוחרת להתמקד בבדיקת NIPT.
יתרונה הגדול של בדיקת NIPT כבדיקת סקר לאיתור הפרעות כרומוזומאליות הוא העובדה שהיא אינה בדיקה פולשנית ולכן נשים רבות מעדיפות לעשות אותה על פני בדיקות פולשניות כגון סיסי שלייה או מי שפיר. אחוז האבחון של תסמונות גנטיות במי שפיר עומד סביב 1.2% (צ׳יפ גנטי בדיקה בטכנולוגיה ישנה יותר שאינה מהדור החדש- NGS) , אם עושים בדיקת אקסום בהריון אחוז האבחון של תסמונות גנטיות עולה לכ 2% . הסיכון להפלה בעקבות בדיקות פולשניות הינה פחות מ-0.1%, אך הפחד המובן לאבד הריונות בעיקר הריונות שהושגו בטיפולי פוריות הינו גדול מאד. יחד עם זאת, מדובר בבדיקה סטטיסטית, בדיקת NIPT שהחלה להיות משווקת ב2011 הינה בדיקת סקר ולכן התוצאה שהיא מספקת היא הסתברותית, לגבי הסיכוי שהעובר לוקה באחת התסמונות אותה היא בודקת- תסמונת דאון, טריזומיה 18 ותסמונות על כרומוזומי המין. כמו כן, כאשר מדובר בחסרים או דופליקציות אשר קטנים מ–Mb10 בסיסים, סיכויי הבדיקה לגלותם הוא נמוך . היות ומדובר בבדיקת סטטיסטית, היא פחות מומלצת עבור נשים בגיל מבוגר יותר וכיום משרד הבריאות מסבסד בדיקת מיֹ שפיר מגיל 33, שכן בחתך גיל זה הסיכוי לבעיות גנטיות עולה.
בשנת 2014 ,נכנסו הרחבות לבדיקת NIPT, פאנל של חמישה הפרעות חסר כרומוזומלי קטן – מיקרו-חסרים (icrodeletionM):
22q11.2 deletion syndrome
Prader-Willi syndrome
Angelman syndrome
1p36 deletion syndrome
Cri-du-chat syndrome
תסמונות אלו נדירות אלו ושונות מההפרעות הכרומוזומליות הנפוצות מכיוון שהן אינן קשורות לגיל האם .
בדיקות הסקר הגנטיות מבוצעות בדרך כלל לפני הכניסה להריון כדי לזהות מחלות תורשתיות וחשוכות מרפא דוגמת: טיי זקס, תסמונת x-שביר ועוד. הבדיקות המסובסדות על ידי משרד הבריאות, לא נעשות בטכנולוגיית הדור החדש- NGS ,אלא בשיטת המוטציה הנקודתית (Point Mutations) טכניקה ותיקה לאיתור מוטציות שכיחות (חיפוש מוטציה ידועה על ידי התמקדות ברצף DNA מדוייק). בדיקות אלו לא מזהות הפרעות כרומוזומליות שקרו בעת ההפרייה דוגמת תסמונת דאון שהינה טריזומיה- עודף של כרומוזום 21. כמו כן, בדיקות אלו אינן מזהות מוטציות חדשות DE-NOVO.
כיום בדיקת הסקר המומלצת על ידי משרד הבריאות לזיהוי מוקדם של תסמונת דאון, הינה באמצעות שקלול של בדיקות: שקיפות עורפית וסקר ביוכימי של דם האם (בודקים את הימצאותם בדם של חלבונים המופרשים מהשליה ומהעובר). בדיקת הסקר אינה מספקת תוצאה חד-משמעית אלא מציגה נתונים שהרופא משווה לתוצאות של אלפי נשים אחרות, כך הוא יכול להעריך באופן סטטיסטי את הסיכון לקיומו של פגם בעובר. בבדיקה זו ניתן להעריך את הסיכון לתסמונת דאון במידת דיוק של כ־85%. לכן במובן מסוים בדיקת NIPT נחשבת למדויקת יותר ביחס לכל בדיקות הסקר הקיימות כיום בהריון באיתור תסמונת דאון.
נכון לשנת 2020, 14 מדינות באירופה, אימצו את בדיקת NIPT כבדיקת סקר בסל הבריאות. שתי מדינות (בלגיה והולנד) מציעות בדיקת NIPT לכל הנשים ההרות, בעוד שרוב מדינות אירופה האחרות יישמו NIPT כהצעה לנשים בסיכון גבוה לאחר בדיקת השליש הראשון. באוסטרליה משתמשים בבדיקת NIPT כבדיקת סקר ראשונית לפני הלידה. בארה"ב, אין מדיניות קונצנזוס לאומית לגבי השימוש בבדיקת NIPT; עם זאת, הבדיקה באופן נרחב .
מאז 2011 ועד לרגע כתיבת מאמר זה נעשו בבדיקה זו מספר שינויים טכנולוגים כדי להגיע לתוצאות מדויקות ואמינות יותר. אין ספק שלבדיקת NIPT ישנה הצלחה שאין דומה לה באבחון טרום לידתי בעשור האחרון, למעלה מ-1400 מאמרי מחקר פורסמו, בעיקר המשבחים את היתרונות של הבדיקה הזו. אך לאורך שנים אלו נצפו כמה בעיות במיוחד בישראל:
-
אמינות התוצאות:
- תוצאה תקינה- שהינה שלילית להמצאות הפרעות כרומוזומליות , יכולה להיות תוצאה שגויה false)). מבחינה טכנולוגית תוצאה שלילית לא יכולה לשלול חסרים כרומוזומלים. ברמה הטכנית, בדיקת NIPT הינה בדיקת סקר מעצם היותה חישובית השוואתית, ש"סופרת" מקטעי DNA עוברי בתוך הדם של האם – ולפי היחס ביניהם קובעת את הסיכוי לתסמונת דאון ותסמונות גנטיות אחרות. פורסמו מספר מאמרים המציינים שתשובה שלילית שגויה false negative)) בבדיקת NIPT ( 10,8,9) אין ביכולתה לשפוך אור על המצב הגנטי האמיתי ועל כך אחריות הרופא בהתאם לגיל המטופלת לתת הנחיה חד משמעית לבדיקות נוספות. בדיקות פולשניות כגון : בדיקת מי שפיר בודקת את כל הכרומוזומים הנמצאים בתא העובר ונותנת מידע מפורט על כל חריגה במבנה הכרומוזום שהיא מעל Mb5 בסיסים וסך הכרומוזומים בתא של העובר. לעומת זאת, בדיקת אקסום בודקת ברזולוציה גבוהה יותר לא רק את הכרומוזומים אלא אל כל הגנים שנמצאים בגנום ויכולת האיתור שלה למוטציות חדשות גבוהה יותר.
מבחינת האישה ההרה (המגובה לעיתים באישור רפואי) תוצאה תקינה משמעותה הפסקת הבדיקות הנוספות, לעיתים ישנם ממצאים בסקר הנהוג בחלבון עוברי או באולטרסאונד אך בייעוץ רפואי/גנטי נוטים לראות בתוצאות בדיקת ה- NIPT אורים ותומים. במקרה של תשובה שלילית שגויה, הדבר מתברר בעת הלידה (במקרה של תסמונת דאון הנראות אינה מטילה ספק), או לאור ההתפתחות הלקויה של היילוד. בירור גנטי לאחר הלידה בבדיקת צ׳יפ גנטי או בדיקת אקסום מתגלות ההפרעות הגנטיות שהיו יכולות להתגלות באבחון הטרום לידתי.
חשוב להדגיש, כי למשפחות שקונות בדיקה זו, ומקבלות תוצאה תקינה, עשויה להיות תחושת ביטחון מזויפת. לפיכך, יש לבצע ייעוץ גנטי קפדני ומקיף לפני מתן הבדיקה, והוא אמור לכלול הסבר ברור על היתרונות והחסרונות, וכן המגבלות, בהשוואה לשיטות אחרות .
- תוצאה לא תקינה בבדיקת ה-NIPT שהינה חיובית לאחת מההפרעות הכרומוזומליות מחייבת בדיקת מי שפיר או בדיקת אקסום המדויקת יותר על מנת לבסס אבחנה. לאחרונה פורסם מאמר סקירה המציין שנמצא שיעור 27:1 של תוצאות חיוביות שגויות המציין (positive false) בבדיקת NIPT בהשוואה לתוצאות NIPT שליליות שגויות.
במקרה כזה האישה ההרה מבצעת בדיקות פולשניות שלא מאשרות את התשובה החיובית השגויה. אגב, 90% מהמקרים בעלי תוצאות חיוביות אמיתיות, (עם הפרעות כרומוזומלית) נופלים בהפלה ספונטנית לפני הלידה. מעניין לציין את העובדה שה-10% מעוברים חריגים שהתגלו על ידי NIPT יהיו סיכוי להיוולד – למיטב ידיעת המחברים – לא מוזכרת פעם אחת ב- 1400 מאמרים שנסרקו עבור המאמר המסכם זה.
יתר על כן, ככל הנראה במסגרות מסוימות בדיקת NIPT חיובית לא נבדקת בגישה שנייה, כלומר עוברים ככל הנראה בריאים עוברים הפלה וישנו עניין שעדיין לא דנו בו של מוסריות, דת ואתיקה .
-
שוק בדיקות ה-NIPT העולמי הוערך ב-2.52 מיליארד דולר בשנת 2020 וצפוי לגדול ל-12.61 מיליארד דולר
עד 2031 . שוק זה נשלט רובו ככולו בחברות פרטיות מציעות את הבדיקה ללקוחות באופן ישיר או עקיף וזה
גורם למספר בעיות .
- שיווק דרך רופאים, רופאי נשים או רופאים מומחים באולטרסאונד בזמן שקיפות עורפית או סריקה
מוקדמת וכדומה, אשר הינם צריכים להיות מאומנים היטב בהבנת הבדיקות הגנטיות והטכנולוגיה
שלהן, לפני שהם מציעים בדיקת NIPT למטופלים שלהם ולא תמיד זה המצב. הציבור מסתמך על
המומחיות של הרופאים, לעיתים בעיניים עצומות ללא בדיקה נוספת שבמקרה הזה הבדיקה זהו יכולה
ממש על חיים או מוות.
שיווק דרך פרסומים בעיתונות, ברחבי המרשתת, ברשתות החברתיות עלול להטעות את הנשים ההרות.
כותרות בסגנון ״מי שפיר- אאוט– בדיקת דם פשוטה ובטוחה מחליפה את דיקור מי השפיר הפולשני
וחוזה בוודאות זהה את הסיכון לתסמונת דאון״ משכנעות מאד את המשפחות שהשיגו הריון נכסף ויקר.
ההטעיה בכותרת הראשית שבדיקת מי השפיר בדרך החוצה בעוד שדיקור מי השפיר מספק חומר ביולוגי
אחר לחלוטין מבחינה מדעית והיכולת לעשות צ׳יפ גנטי או בדיקת אקסום רק משתכללת. בנוסף רמת
הביטחון ״ וחוזה בוודאות זהה״ , הנשים פונות לבדיקה זו דרך החברות ללא ייעוץ גנטי מתאים, בזמן
שהטכנולוגיה השתכללה ומאפשרת ידע נרחב יותר, יש צורך לפנות לאנשי המקצוע המתמחים בגנטיקה
קלינית ורפואית.
בנוסף, בדיקת NIPT מעלה חששות אתיים משמעותיים, אחד החששות העיקריים הוא הפוטנציאל של שימוש ב-NIPT כדי להפלות אנשים עם הפרעות גנטיות, הן לפני ואחרי הלידה.
לדברי פרופ' ורדית רביצקי, ביו-אתיקה מאוניברסיטת מונטריאול, "לבדיקת -NIPT יש את הפוטנציאל להחמיר צורות קיימות של אפליה, כמו יכולת, סקסיזם, גזענות ויכולת, על ידי יצירת דרכים חדשות לזהות ולקטלג אנשים על סמך היכולות שלהם״ היא טוענת שזה עלול להוביל להשלכות חברתיות ופסיכולוגיות שליליות עבור אנשים עם חריגות גנטיות, כמו גם על משפחותיהם וקהילותיהם.
דאגה נוספת היא הפוטנציאל של שימוש בבדיקת -NIPT לבחירת מין, שעלולות להיות לה השלכות חמורות על שוויון מגדרי וצדק חברתי. פרופ' רביצקי מציינת כי בדיקת NIPT כבר שימשה לבחירת מין בחלקים מסוימים של העולם, וזה מעלה חששות אתיים משמעותיים. זה מחזק את הסטריאוטיפים המגדריים ויכול לתרום ליחס מין מוטה, עם השלכות חברתיות ופוליטיות חמורות".
בחירת מין היילוד הינו דבר שאינו חוקי בקנדה (כמו כן גם בישראל אלא במקרים רפואיים בלבד). ויש סיכון שבחירת מין תתרחש באמצעות השימוש בבדיקת ה-NIPT גם אם זה לא חוקי או מיועד. הטכנולוגיה זמינה, ואנשים יכולים להשתמש בה בדרכים שונות. היא מציעה שיש צורך ברגולציה ופיקוח חזקים כדי להבטיח שלא נעשה שימוש ב-NIPT בדרכים המנציחות אפליה או מחזקות סטריאוטיפים מגדריים מזיקים.
בנוסף לחששות אלו, הדגיש פרופ' רביצקי גם את הצורך בהסכמה מדעת והגנה על פרטיות לנשים העוברות NIPT. במאמר שפורסם ב-Journal of Obstetrics and Gynecology Canada, היא טוענת כי "נשים צריכות לקבל מידע מלא על היתרונות והסיכונים של NIPT, ויש לתת להן את ההזדמנות לקבל החלטות מושכלות לגבי האם לעבור בדיקות או לא" היא גם מדגישה את החשיבות של הגנה על הפרטיות של נשים ומשפחות שעוברות NIPT, ולהבטיח שהמידע הגנטי שלהן לא יעשה שימוש לרעה או ייחשף ללא הסכמתם.
בנוסף לחששות אתיים אלה, יש גם נושאים מעשיים שיש לקחת בחשבון. לדוגמה, קיים סיכון לתוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות מה שעלול להוביל לחרדה מיותרת או אבחנה שהוחמצה. קיים גם סיכון לאבחון יתר, כאשר שינויים בלתי מזיקים בקוד הגנטי נחשבים בטעות להפרעות חמורות, מה שמוביל להתערבויות רפואיות מיותרות.
למרות חששות אלו, פרופ' רביצקי סבור כי ל-NIPT יש פוטנציאל להיות כלי רב ערך בתחום הבדיקות הטרום לידתיות, כל עוד נעשה בו שימוש אתי ואחראי. היא מציעה ש"עלינו להבטיח ש-NIPT ישמש בדרכים המקדמות שוויון, צדק חברתי ורווחתם של כל הפרטים, ללא קשר למבנה הגנטי שלהם".
כדי להשיג מטרה זו, פרופ' רביצקי דוגל במסגרת רגולטורית איתנה המבטיחה שימוש אחראי ב-NIPT, לרבות הנחיות לייעוץ לפני ואחרי הבדיקה, הסכמה מדעת והגנה על הפרטיות. היא גם מדגישה את חשיבות החינוך הציבורי והמעורבות בסוגיות האתיות סביב בדיקות גנטיות, על מנת לקדם קבלת החלטות מושכלת ושימוש אחראי בטכנולוגיות אלו .
לסיכום, יש לראות בבדיקת NIPT ,בדיקת סקר של הפרעות כרומוזומליות ספציפיות מהדם ההיקפי של אישה בהריון ולא בדיקה אבחנתית מאחר ששיעורי הזיהוי שלה ושיעורי התגובות השגויות אינן מספיקים כדי להצדיק מצב של "בדיקה אבחנתית". בדיקת NIPT מציעה אפשרות מרתקת להשיג מידע מכמויות מינימליות של DNA, אך התועלת הקלינית ממנו היא בסך הכל די נמוכה.
יש לקחת בחשבון שמשפחות שקונות בדיקה זו ומקבלות תוצאה תקינה עלולה לקבל תחושת ביטחון מזויפת. לפיכך, יש לבצע ייעוץ גנטי זהיר וברור לפני מתן הבדיקה, תוך הסבר ברור על יתרונותיה וחסרונותיה וכן מגבלותיה בהשוואה לשיטות אחרות. בנוסף חקיקה לקבלת האחריות של הרופאים המפנים בהתחשב בעובדה שמחקרים מראים שהחלטות הרופאים מושפעות מחששות יידרש חינוך מדעי טכנולוגי על בדיקות אלו לכל רופא מפנה על פי חוק. קביעת חוקים וכללים קונבנציונליים עבור תרחישים מוכרים, מיצירת ידע ועד נקיטת פעולות, כמו גם שליטה, הערכה והתאמתן של טכנולוגיות המתפתחות לאורך זמן.בנוסף, בדיקת, NIPT הינה פיתוח מבטיח בתחום הבדיקות הגנטיות, אך הוא גם מעלה חששות אתיים משמעותיים שיש לטפל בהם. כפי שמציינת פרופ' רביצקי, "עלינו להבטיח שהיתרונות של NIPT יהיו מאוזנים מול נזקיו הפוטנציאליים, וכי נעשה בו שימוש בדרכים המכבדות את הכבוד והאוטונומיה של כל הפרטים". על ידי נקיטת גישה מתחשבת ואתית אנו יכולים להבטיח שהטכנולוגיה הזו תשמש לטובת כולם, שמחה שמשרד הבריאות פירסם עמדה בהטעיית הציבור.
