פוסט דוקטורט בנוירוביולוגיה מולקולרית, חקר מגדר, התנהגות ואוטיזם מכון וייצמן 2011-2013
ראש תחום בדיקות ביו-רפואיות, המכון למוח-קוגניציה וטכנולוגיה, אוניברסיטת רייכמן 2023- עד היום
כיום בדיקת הסקר המומלצת על ידי משרד הבריאות לזיהוי מוקדם של תסמונת דאון, הינה באמצעות שקלול של בדיקות: שקיפות עורפית וסקר ביוכימי של דם האם (בודקים את הימצאותם בדם של חלבונים המופרשים מהשליה ומהעובר). בדיקת הסקר אינה מספקת תוצאה חד-משמעית אלא מציגה נתונים שהרופא משווה לתוצאות של אלפי נשים אחרות, כך הוא יכול להעריך באופן סטטיסטי את הסיכון לקיומו של פגם בעובר. בבדיקה זו ניתן להעריך את הסיכון לתסמונת דאון במידת דיוק של כ־85%. לכן במובן מסוים בדיקת NIPT נחשבת למדויקת יותר ביחס לכל בדיקות הסקר הקיימות כיום בהריון באיתור תסמונת דאון.
נכון לשנת 2020, 14 מדינות באירופה, אימצו את בדיקת NIPT כבדיקת סקר בסל הבריאות. שתי מדינות (בלגיה והולנד) מציעות בדיקת NIPT לכל הנשים ההרות, בעוד שרוב מדינות אירופה האחרות יישמו NIPT כהצעה לנשים בסיכון גבוה לאחר בדיקת השליש הראשון.
מאז 2011 נעשו בבדיקה זו מספר שינויים טכנולוגים כדי להגיע לתוצאות מדויקות ואמינות יותר. אין ספק שלבדיקת NIPT ישנה הצלחה שאין דומה לה באבחון טרום לידתי בעשור האחרון, למעלה מ-1400 מאמרי מחקר פורסמו, בעיקר המשבחים את היתרונות של הבדיקה הזו. אך לאורך שנים אלו נצפו כמה בעיות במיוחד בישראל.
אמינות התוצאות:
תוצאה תקינה- שהינה שלילית להמצאות הפרעות כרומוזומליות , יכולה להיות תוצאה שגויה (false). מבחינה טכנולוגית תוצאה שלילית לא יכולה לשלול חסרים כרומוזומלים. ברמה הטכנית, בדיקת NIPT הינה בדיקת סקר מעצם היותה חישובית השוואתית, ש"סופרת" מקטעי DNA עוברי בתוך הדם של האם – ולפי היחס ביניהם קובעת את הסיכוי לתסמונת דאון ותסמונות גנטיות אחרות. פורסמו מספר מאמרים המציינים שתשובה שלילית שגויה (false negative) בבדיקת NIPT אין ביכולתה לשפוך אור על המצב הגנטי האמיתי ועל כך אחריות הרופא בהתאם לגיל המטופלת לתת הנחיה חד משמעית לבדיקות נוספות. בדיקות פולשניות כגון : בדיקת מי שפיר בודקת את כל הכרומוזומים הנמצאים בתא העובר ונותנת מידע מפורט על כל חריגה במבנה הכרומוזום שהיא מעל Mbל 5 בסיסים וסך הכרומוזומים בתא של העובר. לעומת זאת, בדיקת אקסום בודקת ברזולוציה גבוהה יותר לא רק את הכרומוזומים אלא אל כל הגנים שנמצאים בגנום ויכולת האיתור שלה למוטציות חדשות גבוהה יותר.
מבחינת האישה ההרה (המגובה לעיתים באישור רפואי) תוצאה תקינה משמעותה הפסקת הבדיקות הנוספות, לעיתים ישנם ממצאים בסקר הנהוג בחלבון עוברי או באולטרסאונד אך בייעוץ רפואי/גנטי נוטים לראות בתוצאות בדיקת ה- NIPT אורים ותומים.
במקרה של תשובה שלילית שגויה, הדבר מתברר בעת הלידה (במקרה של תסמונת דאון הנראות אינה מטילה ספק), או לאור ההתפתחות הלקויה של היילוד. בירור גנטי לאחר הלידה בבדיקת צ׳יפ גנטי או בדיקת אקסום מתגלות ההפרעות הגנטיות שהיו יכולות להתגלות באבחון הטרום לידתי.
חשוב להדגיש, כי למשפחות שקונות בדיקה זו, ומקבלות תוצאה תקינה, עשויה להיות תחושת ביטחון מזויפת.
לפיכך, יש לבצע ייעוץ גנטי קפדני ומקיף לפני מתן הבדיקה, והוא אמור לכלול הסבר ברור על היתרונות והחסרונות, וכן המגבלות, בהשוואה לשיטות אחרות .
תוצאה לא תקינה בבדיקת ה-NIPT שהינה חיובית לאחת מההפרעות הכרומוזומליות מחייבת בדיקת מי שפיר או בדיקת אקסום המדויקת יותר על מנת לבסס אבחנה. לאחרונה פורסם מאמר סקירה המציין שנמצא שיעור 27:1 של תוצאות חיוביות שגויות המציין (positive false) בבדיקת NIPT בהשוואה לתוצאות NIPT שליליות שגויות.
במקרה כזה האישה ההרה מבצעת בדיקות פולשניות שלא מאשרות את התשובה החיובית השגויה. אגב, 90% מהמקרים בעלי תוצאות חיוביות אמיתיות, (עם הפרעות כרומוזומלית) נופלים בהפלה ספונטנית לפני הלידה. מעניין לציין את העובדה שה-10% מעוברים חריגים שהתגלו על ידי NIPT יהיו סיכוי להיוולד – למיטב ידיעת המחברים – לא מוזכרת פעם אחת ב- 1400 מאמרים שנסרקו עבור המאמר המסכם זה.
יתר על כן, ככל הנראה במסגרות מסוימות בדיקת NIPT חיובית לא נבדקת בגישה שנייה, כלומר עוברים ככל הנראה בריאים עוברים הפלה וישנו עניין שעדיין לא דנו בו של מוסריות, דת ואתיקה .
שוק בדיקות ה-NIPT העולמי הוערך ב-2.52 מיליארד דולר בשנת 2020 וצפוי לגדול ל-12.61 מיליארד דולר עד 2031 . שוק זה נשלט רובו ככולו בחברות פרטיות מציעות את הבדיקה ללקוחות באופן ישיר או עקיף וזה גורם למספר בעיות .
שיווק דרך רופאים, רופאי נשים או רופאים מומחים באולטרסאונד בזמן שקיפות עורפית או סריקה מוקדמת וכדומה, אשר הינם צריכים להיות מאומנים היטב בהבנת הבדיקות הגנטיות והטכנולוגיה שלהן, לפני שהם מציעים בדיקת NIPT למטופלים שלהם ולא תמיד זה המצב. הציבור מסתמך על המומחיות של הרופאים, לעיתים בעיניים עצומות ללא בדיקה נוספת שבמקרה הזה הבדיקה זהו יכולה להשפיע ממש על חיים או מוות.
שיווק דרך פרסומים בעיתונות, ברחבי המרשתת, ברשתות החברתיות עלול להטעות את הנשים ההרות.
כותרות בסגנון ״מי שפיר- אאוט– בדיקת דם פשוטה ובטוחה מחליפה את דיקור מי השפיר הפולשני וחוזה בוודאות זהה את הסיכון לתסמונת דאון״ משכנעות מאד את המשפחות שהשיגו הריון נכסף ויקר. ההטעיה בכותרת הראשית שבדיקת מי השפיר בדרך החוצה בעוד שדיקור מי השפיר מספק חומר ביולוגי אחר לחלוטין מבחינה מדעית והיכולת לעשות צ׳יפ גנטי או בדיקת אקסום רק משתכללת. בנוסף רמת הביטחון ״ וחוזה בוודאות זהה״ , הנשים פונות לבדיקה זו דרך החברות ללא ייעוץ גנטי מתאים, בזמן שהטכנולוגיה השתכללה ומאפשרת ידע נרחב יותר, יש צורך לפנות לאנשי המקצוע המתמחים בגנטיקה קלינית ורפואית .
בדיקת סקר זו נחווית לנשים ההרות כבדיקה קלינית ואילו המעבדות הפרטיות אינן מתייחסות לכך לפי חוקי מדינת ישראל. למטופלת אין קשר ישיר עם המעבדה והבדיקה מבוצעת על ידי רופא בעל רישיון רפואה בישראל או מכון רפואי מוכר אשר נוטל את דגימת הדם ושולח אותה למעבדה. לכל היותר יש למטופלת קשר גם עם החברה הישראלית שמייצגת את החברה הבינלאומית שמנהלת את המעבדה ומשווקת את הבדיקה, אך לא מול החברה והמעבדה בחו"ל.מבחנת הדם/ החומר הגנטי נשמר זמן קצר (כ 60 יום ומשתנה בין המעבדות). בחוזר 13/2010 נוהל חדש בעניין שינוי מסלול אישור בקשות מחקר לבדיקות לזיהוי גן למחלות מונוגניות משפחתיות מצויין כי הזמן המינמלי לשמירת הדוגמאות הינו 10 שנים . נוהל זה הוא הדומה ביותר לבדיקות הנהוגות כיום, משום שהמעבדנות בתחום הגנטיקה מקדימה ביותר מעשור את הרגולטור.
© כל הזכויות שמורות לד"ר ליאת אדרי
