דלג לתוכן
ראשי
אודות
הרצאות לארגונים
ייעוץ מותאם אישית
רשלנות רפואית
דר' בלוג
מהתקשורת
מהמסך הקטן
עיתונות כתובה
צרו קשר
ראשי
אודות
הרצאות לארגונים
ייעוץ מותאם אישית
רשלנות רפואית
דר' בלוג
מהתקשורת
מהמסך הקטן
עיתונות כתובה
צרו קשר
חיפוש
חיפוש
השאלון הינו אישי עבורך, וכל פרטיו חסויים.
הנתונים ישמשו את דר. ליאת אדרי לביצוע מחקר רפואי בלבד.
שם פרטי
שם משפחה
טלפון
אימייל
תאריך לידה
תעודת זהות
מהו מינך?
זכר
נקבה
אזור מגורים
מקצוע
תלונה עיקרית
פירוט תלונה
האם קיימת אבחנה רפואית?
כן
לא
אם כן, מהי האבחנה?
אילו תרופות הנך מקבל/ת?
הסטוריה רפואית
מחלות במשפחה
באיזו קופת חולים הנך מבוטח/ת?
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
אחר
אם קופ"ח אחרת, נא לפרט
אישור קבלת תוצאות בדיקות רפואיות
אני נותנ/ת את הסכמתי לדר. ליאת אדרי לקבלת תוצאות בדיקות רפואיות עם קוד זמני.
הרגלי עישון - האם הנך מעשנ/ת?
כן
לא
כמה סיגריות ביום?
האם עישנת בעבר? כמה סיגריות ביום?
מהם הרגלי צריכת האלכוהול שלך?
מהם הרגלי צריכת המריחואנה שלך?
הרגלי שינה
מצב הרוח
מהי תדירות היציאות?
האם יש עייפות או כבדות לאחר האוכל?
לעיתים קרובות
לעיתים רחוקות
אף פעם
האם יש נפיחות או גזים בבטן?
לעיתים קרובות
לעיתים רחוקות
אף פעם
האם יש צורך במתוק לאחר האוכל?
לעיתים קרובות
לעיתים רחוקות
אף פעם
האם המחזור שלך סדיר?
האם את סובלת מכאבי ביוץ או מחזור?
האם את סובלת מתופעות של גיל המעבר?
האם הנך סובל/ת מדחיפות או תכיפות במתן שתן?
פעילות גופנית
פעילות רוחנית
רפואה משלימה
דיקור סיני
שיאצו
רפלקסולוגיה
אף אחד מהרשימה
האם יש משהו חשוב נוסף שתרצה/תרצי להוסיף
נא לצרף כל מסמך רלוונטי בבקשה (עד 10 MB)
סיימתי, קבלי בבקשה